Embarazo

Un duelo secreto: el duelo silencioso (Parte II)

03. DUELO

En lo que se refiere al duelo perinatal se trata de una situación única y dura para la mujer y su pareja. La Mtra. Anna Cecilia Ibarra Medina-Mora, psicoterapeuta adscrita a la Coordinación de Psicología del instituto Nacional de Perinatología, afirma que se trata de un evento traumático que se recordará toda la vida y que constituye una fuente de ansiedad importante para un siguiente embarazo.

“Los padres se llegan a ver envueltos en un clima de soledad, debido a la falta de comprensión por parte de la familia, la sociedad e inclusive el equipo de salud; por esto se describe como ‘duelo desautorizado’, pues es una pérdida que socialmente no se reconoce como se reconocería cualquier otra”, menciona la Mtra. Ibarra. “Desde mi experiencia atendiendo parejas con pérdidas perinatales, sugiero explicarles a ambos padres las reacciones emocionales y conductuales que suelen presentarse durante el proceso de duelo, ya que algunos papás refieren que sus esposas no los deben ver tristes, pues ellos son su apoyo principal y, por otro lado, las mujeres perciben a sus parejas como lejanas y frías, preocupadas solamente por los trámites hospitalarios”.

Cuando se “autoriza” el duelo para ambos y se sugiere la expresión emocional y la comunicación en la pareja, normalmente los duelos se viven con menos conflictos, apunta la especialista. Entre los factores que comúnmente suelen complicar el proceso de duelo, además de la falta de atención especializada, se encuentran:

• Trastornos psiquiátricos previos que no hayan tenido atención especializada.
• Pérdidas previas y duelos no elaborados.
• Falta de apoyo familiar y social.
• Estilos de afrontamiento poco adaptativos o funcionales.
• Uso de psicofármacos para inhibir los síntomas. No manifestar el dolor.

A su vez, la Dra. Lourdes González, médico genetista, agrega que en el evento psicológico asociado se presenta depresión o ansiedad en mujeres que no hubieran presentado psicopatología, o puede empeorar una psicopatología preexistente cuando ya estuviera controlada. Además, hay factores que influyen en la severidad de estos casos, como qué tan buscado era ese embarazo, si es la primera o es un caso de pérdidas en repetición, qué tanta esperanza estaba puesta en ese embarazo con la mujer y la pareja. Cuando está asociada a una patología de fondo ya conocida, esto puede detonar un incremento en el índice de psicopatología asociada. La vivencia para el padre es variable, dependiendo de la situación de la pareja, por la importancia que haya establecido en ese embarazo.

“Duelos no resueltos son bastante frecuentes, en especial en más de una pérdida gestacional y más cuando no se ha logrado un embarazo a término después de las pérdidas gestacionales. Mientras que un duelo silencioso se da por falta de información, hay culpa, no se reconoce lo frecuente que es y pocas personas se sienten abiertas para hablar de ello”, apunta la Dra. González.

04. TRATAMIENTO

Después de la noticia de la pérdida sigue la intervención médica y de ahí en adelante comenzar a vivir el duelo. Hay duelos que son normales en tiempo e intensidad, pero siempre la ayuda de un profesional de la salud puede brindar un camino y estructura, así como apoyar a acomodar racional y emocionalmente lo sucedido. Es por ello que existe una necesidad de identificar las condicionantes del duelo para hacer una intervención temprana y oportuna en la pareja que sufre una pérdida perinatal.

La Mtra. Ibarra explica que el soporte que da el equipo de salud, médicos y enfermeras, ayuda a contener las manifestaciones emocionales, de ansiedad y depresión, y previene síntomas de estrés postraumático, de modo que durante la hospitalización se procura ofrecerle a la pareja un espacio privado donde no tengan contacto con otros bebés recién nacidos o con mujeres embarazadas.

“Debemos procurar que la paciente se encuentre acompañada por su pareja en todo momento, desde el diagnóstico hasta la resolución en el quirófano. Una vez que se resuelve, se les permite a los padres cargar a su bebé el tiempo que deseen y se les ofrece recuerdos de su bebé que estén disponibles, como una tarjeta en donde el personal de enfermería imprime las huellas del bebé o el ultrasonido”, precisa la psicoterapeuta.

Además de la intervención psicológica y la contención emocional, durante la hospitalización el equipo de salud mental deberá proporcionar psicoeducación con relación a las reacciones emocionales y conductuales que puedan experimentar los padres.

“Normalmente les explicamos las tareas del proceso de duelo y se les otorga un folleto informativo sobre el duelo perinatal, con datos de contacto para recibir atención especializada. He observado que a la familia le duele el sufrimiento de sus seres queridos, y no saben cómo abordarlo y contenerlo, llegan a referir que no hablar sobre la pérdida es una manera de protegerlos, ‘pues no se los recuerdan’. Es importante hacerles ver que los padres se acuerdan todos los días a todas horas de su hijo y que facilitar la expresión emocional de los padres será la mejor manera de apoyarlos. Les recomendamos tener un ritual, respetando las creencias de cada pareja, pues los rituales funerarios ayudan al proceso del duelo”, complementa la Mtra. Ibarra.

Si la pérdida es tardía, los restos del bebé son entregados a los padres. La Dra. González señala que ha visto que todo ritual apoya al duelo; sin embargo, hay quienes prefieren no ver al bebé o que no les sea entregado, ya que pareciera no ayudarles en la resolución del duelo. “Pese a ello, en gran parte de los casos dar sepultura, poner nombre e identificar el lugar donde se encuentre su hijo apoya al cierre del duelo. En el caso de no tener el cuerpo de su bebé, se recomienda hacer el ritual con algún objeto que pueda ayudarles”. 

Una forma de procesar el duelo es entendiendo qué fue lo que pasó, por lo que la genetista recomienda que, si se diera el caso de una segunda pérdida, se le haga un estudio genético al bebé para poder determinar la causa, siempre y cuando se hayan descartado las causas de infección y enfermedades preexistente.

Sobre el tratamiento a seguir, la Mtra. Ibarra detalla que se puede atender a la pareja o atender de manera individual a cada uno. En los días posteriores a la pérdida, la intervención psicológica debe de ir dirigida a:

• Permitir la expresión de los aspectos emocionales: brindar acompañamiento emocional.
• Prevención de trastornos psiquiátricos derivados de duelos complicados por falta de atención especializada. 
• Validar la pérdida.
• Postergar un nuevo embarazo, ya que la pérdida del embarazo anterior será el marco de referencia para vivenciar la siguiente gesta.
• Prevenir que una nueva gestación se viva de manera traumática o con manifestaciones emocionales, de depresión o de ansiedad. Los padres suelen presentar una serie de sentimientos: culpa por traicionar al bebé que se perdió, temor de establecer apego con el nuevo bebé y dificultad para mostrar sentimientos positivos para la nueva gestación.

La especialista recomienda también leer sobre las tareas del duelo de William Worden (https://www.gandhi.com.mx/el-tratamiento-del-duelo-asesoramiento-psicologico-y-terapia).

05. CONCLUSIÓN

El duelo por la pérdida gestacional es sumamente doloroso. Sin importar la temporalidad del embarazo en el que se pierda, se vuelve aún más complicado por el secreto y el silencio que se acostumbra guardar alrededor de él. Se requiere de un apoyo especial, contención en pareja, apoyo de la familia, los amigos y el círculo social.

Pensar que porque no se conoció al bebé no hay un vínculo afectivo y apego es un error inmenso. Ya que, como se mencionó, desde el conocimiento de que ese bebé existe se depositan muchas emociones, ilusiones y amor en él. Por ello, es de vital importancia dar su lugar a ese pequeñito ser vivo como se lo daríamos a cualquier otro.

Considero que el punto de partida para darle el valor que enfrentar esta situación merece es hacerla de conocimiento público a todos. A la par, se deben respetar los deseos de la pareja que ha perdido a su bebé, sean lo que estos expresen, sin juzgar. Todo manejo de duelo es distinto en cada persona, cada quien lleva sus duelos según sus herramientas emocionales e intelectuales. Pero, si esta afronta es demasiado dura, si se siente que no hay forma de salir de esa nube gris que creó la pérdida, es momento de pedir ayuda profesional.

El trabajo con un especialista en duelos apoya a afrontar la pérdida, a aceptar que ese pequeño que esperaban con tanta ilusión ya no está, y a reacomodarlo en la vida para poder continuar con la misma. Hay casos en que el duelo se vuelve depresivo o ansioso, por lo cual se echa mano de medicación para apoyar a los pacientes a nivelar la química cerebral y lograr un manejo psicoterepéutico más profundo.

Validar el duelo y el dolor de la pérdida es lo más importante para poder comenzar un proceso de sanación. En este momento todo se vale: enojarse, llorar, dormir, buscar respuestas, así como cualquier otra reacción. El apoyo del círculo cercano, como son la familia y amigos, ayudará al padre y a la madre a sobreponerse de su pérdida.

El duelo de la pérdida gestacional no debe ser un secreto, apoyará ser acompañado y romper el silencio es lo que hará la diferencia en este proceso tan difícil.

Un duelo secreto: el duelo silencioso (Parte I)

Cuando hablamos de la muerte imaginamos la pérdida de la vida de personas con edad avanzada, principalmente a causa de una enfermedad o algún accidente. Pero cuando se trata de un hijo, se ha estudiado mucho que es una muerte que no se supera, aunque si se trabaja el duelo se puede aprender a vivir con el dolor, que no se va, y que si bien permanece, permite regresar a tener una vida en paz y con grandes periodos a disfrutar. 

Son diferentes los autores que ya han referido, especialmente desde la tanatología, la importancia de elaborar el duelo y de algún modo llegar a superarlo. Hay una falta de naturalidad al enterrar a los hijos; en realidad, es a los padres a quienes se entierra y es por ello por lo que el duelo se vuelve tan complejo. ¿Pero qué pasa con el duelo cuando la muerte es de un hijo que no nació vivo y se cree que, porque no se le conoció, no es tan doloroso? Ese bebé, aunque no se tuvo en brazos, no se amamantó, no se le cambió un pañal, no se le arrulló, sí fue amado, sí fue importante y sí duele. Es una conclusión muy dura que sacar, porque un hijo deseado, que desde el momento que se sabe que existe ya tiene una identidad, ya creó una familia con esos padres que le dieron vida intrauterina, aunado a todas las fantasías respecto a su mundo al lado de él. Por ello, aunque un hijo sea o no visto vivo de forma extrauterina, es alguien que ya tiene toda la importancia para esos padres, así hubiera tenido tan sólo unas cuantas semanas de gestación o haber nacido a término sin vida. 

Son todas estas condiciones las que lo convierten en un duelo silencioso, en especial si la pérdida es en las primeras semanas de gestación, cuando muy poca gente alrededor de la pareja conoce la noticia de que están esperando un bebé. Cuando ese embarazo se pierde, el inicio del duelo se da, en la mayoría de los casos, con que los padres no quieran hablar de ello, por lo que además se vuelve un duelo secreto, y mientras menos gente sepa al respecto, para ellos es mejor así: no deben lidiar con las respuestas de la gente y con explicaciones que no se quieren dar. Esto está muy relacionado con la culpa que se puede generar de que la pérdida se debe a alguna falla de algo que se hizo o se omitió por la madre o la pareja, aunado al enojo que puede provocar que haya sido una situación natural. Todo esto lo complica aún más que, en la mayoría de los casos, se requiera de una intervención médica, ya sea con farmacoterapia o con el ingreso a un quirófano. Por ello, pueden llegar a surgir no solamente estados de estrés y depresión, sino también un trastorno de estrés postraumático, ya que se vive como algo inesperado, en ocasiones urgente de atender y que rompe con todas las esperanzas de la pareja.

Es importante considerar que las parejas que han buscado lograr un embarazo durante un periodo de tiempo prolongado ponen en el bebé una esperanza mayor y sufren más una pérdida a nivel emocional que aquellas que lograron embarazarse con relativa facilidad. Así también podemos pensar que mientras más adelantado esté el embarazo, más expectativas e ilusiones hay en ese nuevo miembro de la familia que está por llegar. Me parece de suma relevancia no menospreciar ningún momento de la pérdida, sin importar la historia, cuánto tiempo de embarazo y conocimiento de este se tenía, ni tampoco si se tiene más hijos o no. Ese hijo tiene identidad, es único, es importante para los padres y el no verlo nacer y disfrutar de su presencia se convierte en un dolor profundo y sin sentido. (https://www.eclipseigp.com/2019/11/02/la-muerte-mas-que-solo-una-perdida/)

Por otra parte, la falta de información y conocimiento acerca de lo recurrentes que pueden ser las pérdidas gestacionales es lo que lleva a que sea una sorpresa muy grande, ya que la población en genaral no conoce las estadísticas de la prevalencia de las muertes gestacionales, ni mucho menos las causas genéticas o fisiológicas de estas. Me he encontrado con historias de mujeres que sufren, además del duelo de la pérdida de sus hijos, el linchamiento social de haber informado su embarazo de forma viral con muy poco tiempo de anticipación; es decir, antes de la semana 12. Qué duro es no conocer que uno de cada cinco embarazos se pierde en esta temprana etapa, pero que si se sabe genera mucho miedo e incertidumbre durante el primer trimestre del embarazo.

Por todas estas razones tomé la decisión de investigar más con tres grandes profesionales de la salud, a quienes agradezco profundamente su participación, lo que lleva a las pérdidas gestacionales, la prevalencia, las causas y el duelo.

1. CLASIFICACIÓN Y CAUSAS

El Dr. Mario Roberto Rodríguez Bosch, médico gineco-obstetra, subdirector de ginecología y obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología (INPer) (https://www.gob.mx/salud/inper), explica que la pérdida gestacional se puede dar en tres momentos del embarazo: 

1. Pérdida gestacional temprana. Incluye los abortos antes de las 12 semanas de gestación, cuya frecuencia varía entre un 10% y un 20% de los embarazos. Sin embargo, es probable que el porcentaje de pérdidas sea mucho mayor -y por ende la prevalencia-, ya que muchos de estos embarazos en etapa temprana pueden todavía no ser diagnosticados. La causa más frecuente en esta etapa, hasta en un 50% de los casos, se debe a alteraciones cromosómicas en el producto de la concepción. 
2. Pérdida fetal.
   1. Temprana: después de las 13 y antes de las 20 semanas de gestación. 
   2. Tardía: a partir de la semana 20 de gestación y, sobre todo, cuando los embarazos ya son a término. También se les llama óbito fetal o muerte fetal intrauterina. 

La prevalencia de estos dos subtipos en general se sabe que ocurren de dos a tres pérdidas por cada mil embarazos. 

Respecto a las causas y las prevalencias en las frecuencias de pérdida fetal temprana y tardía varían mucho según la condición clínica del paciente, lo que incrementa los factores de riesgo para pérdidas gestacionales.

1. Edad: el corte se estudia en menos de 35 y más de 35 años
2. Enfermedades como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades crónico-degenerativas, trombofilias, presencia de anticuerpos antifosfolípidos, patología tiroidea, entre muchas otras.

Por otra parte, la Dra. Lourdes González del Rincón, médico genetista, comparte que el papel de la genética es muy importante porque aunque existen varias causas de pérdida gestacional o de pérdida gestacional recurrente, como son las malformaciones uterinas internas o las infecciones, una de las causas más importantes son las genéticas. En particular en las parejas que tienen dificultad para embarazarse o que tienen dos o más pérdidas gestacionales, siempre hay que descartar una causa de origen genético, materna o paterna, que pudiera estar condicionando esto.

“Es importante considerar que la pérdida gestacional es muy frecuente, es hasta cierto punto natural que cuando un embrión tiene una carga genética inadecuada o una alteración cromosómica seria, tenga dificultades para implantarse o que proliferen las células y esos embriones suelen perderse en estadios tempranos”, destaca la Dra. González. “Hay mucha frecuencia de pérdidas gestacionales en las que las mujeres no se enteran por ser en las primeras semanas de gestación y pueden incluso representar un pequeño retraso en la regla”. 

02. IMPACTO PSICOLÓGICO

Es sumamente fuerte en la mayoría de las ocasiones. Este incluye dolor, culpa, enojo, duelo y una resolución médica como puede ser farmacoterapia, así como intervenciones quirúrgicas -un legrado o una cesárea-, entre otras. Todo ello lleva a clasificar así mismo en la intensidad de la pérdida. Si bien en ningún momento del embarazo se está preparado para la pérdida, en la medida que este avanza en tiempo y formación del bebé el impacto de su muerte será mayor.

El Dr. Rodríguez Bosch señala que en la pérdida fetal el impacto es mayor. Desde el punto de vista de la mujer se rompe una expectativa, se rompe un plan, se genera un proceso de duelo por la pérdida. Obviamente hay pacientes que procesan ese duelo de una manera positiva y menos patológica, y hay pacientes que requieren de mucho apoyo psicológico y psiquiátrico.

“El padre prácticamente tiene el mismo impacto; sin embargo, a veces culturalmente tenemos la formación de la fortaleza de la familia: el que no llora y no tiene derecho a tener un proceso de duelo. Y a veces resulta que la superación de este proceso de duelo es más compleja que en la mujer, porque él no puede sufrir su pérdida y vivir un proceso de duelo fisiológico como el de ella”, destaca el médico gineco-obstetra.

En la siguiente entrega conoceremos más sobre el proceso de duelo y el tratamiento que se le debe de dar desde un enfoque psicológico.